RICHIESTA DI ACCREDITO STAMPA AL CONSIGLIO REGIONALE DEL LAZIO
da inviare compilata e sottoscritta ad accrediticrl@regione.lazio.it	
Evento:  	
data e orario:	
[Richiedente]	
Nominativo del richiedente: 
	
Ruolo per la testata:
	
Editore/produzione:
	
Testata:
	
Programma radio/ tv:
	
Email:
 	telefono: 	
chiede di accreditare al Consiglio regionale del Lazio:	
[Giornalisti]	
Nominativo:	
N. tessera professionale:	Ordine regionale:	
Email:	Cellulare:	
 	
Nominativo:	
N. tessera professionale:	Ordine regionale:	
Email:	Cellulare:	
 	
Nominativo:	
N. tessera professionale:	Ordine regionale:	
Email:	Cellulare:	
 	
[Fotografi/operatori]	
Nominativo:	
Ruolo per la testata:	
Email:	Cellulare: 	
Documento	n.	
 	
Nominativo:	
Ruolo per la testata:	
Email:	Cellulare: 	
Documento	n. 	

 	
Nominativo:	
Ruolo per la testata:	
Email:	Cellulare: 	
Documento 	n. 	
 	
[Riprese video/audio]	
□ Riprese video/audio        	□ diretta               	
□ accesso mezzi per diretta        	modello e targa: 	orario di arrivo	
		 	
	modello e targa: 	orario di arrivo	
	  	  	
	modello e targa: 	orario di arrivo	
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle disposizioni in materia di accredito e di comportamento nella sede del Consiglio regionale del Lazio pubblicate sul sito www.consiglio.lazio.it. I dati saranno trattati per le finalità e secondo le modalità previste dagli allegati A e B alla deliberazione dell'Ufficio di presidenza 8 novembre 2011, n.98 e successive integrazioni e modificazioni.	

Firma: ___________________________________________
Data: _______________